Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от медицинского вмешательства:
___________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинским работником _______________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанного медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении медицинского вмешательства, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства.
___________ _______________________________________________________________
(подпись)(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись)(Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________________ г.
(дата оформления)
Руководители медицинских организаций могут разместить вакансию на сайте ассоциации.
Поиск по сайту
