«.» 20. года

(дата начала ведения журнала)

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

100000, г. Санкт-Петербург, 3-я улица Строителей, д.5

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства

(место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

ИНН

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)

Ответственное лицо:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)

И.И. Зубцов генеральный директор

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись:

Том

1

Начат

«» .20 г.

Окончен

Итого внесено

записей

Срок хранения

лет

1

Дата начала и окончания проверки

2

Общее время проведения проверки

(в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)

3

Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля

4

Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки

5

Цель, задачи и предмет проверки

6

Вид проверки (плановая или внеплановая): в отношении плановой проверки:

- со ссылкой на ежегодный план проведения проверок; в отношении внеплановой выездной проверки:

- с указанием на дату и номер решения прокурора о согласовании проведения проверки (в случае, если такое согласование необходимо)

7

Дата и номер акта, составленного по результатам проверки, дата его вручения представителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю

8

Выявленные нарушения обязательных требований

(указываются содержание выявленного нарушения со ссылкой на положение нормативного правового акта, которым установлено нарушенное требование, допустившее его лицо)

9

Дата, номер и содержание выданного предписания об устранении выявленных нарушений

10

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводящего(их) проверку

11

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности экспертов, представителей экспертных организаций, привлеченных к проведению проверки

12

Подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку