ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов несовершеннолетнего (не достигшего возраста 15 лет),
в медицинских организациях

«___» _______ 201__ года

Я, ______________________________________________________________________________________

(ФИО родителя/опекуна/попечителя полностью)

паспорт серии __________, номер _________________________, выдан______________________

________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________________________

УПОЛНОМОЧИВАЮ____________________________________________________________________

(ФИО представителя полностью)

паспорт серии __________, номер _________________________, выдан _____________________

________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________________________

представлять интересы моего ребенка: _______________________________________________

(ФИО ребенка)

________________________________________________________________________года рождения,

свидетельство о рождении ___________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдано)

СО СЛЕДУЮЩИМИ ПРАВАМИ:

1. Выбирать медицинскую организацию и лечащего врача.

2. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

3. Предоставлять полную информацию, касающуюся здоровья моего ребенка (хронические и перенесенные заболевания, наличие аллергических реакций, особенности роста и развития ребенка, и иные сведения о здоровье, запрашиваемые лечащим врачом).

4. Принимать все решения, касающиеся здоровья моего ребенка, в том числе решения о выборе метода диагностики и/или лечения, и подписывать все виды добровольных информированных согласий на медицинские вмешательства.

5. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

6. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.

7. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка.

8. Получать справки, выписки и копии медицинской документации, рецепты и иные медицинские документы.

9. Обращаться от моего имени за разъяснениями, с заявлениями и жалобами по вопросам оказания медицинской помощи моему ребенку.

Доверенность выдана сроком на __________года без права передоверия.

Подпись доверителя: ____________________________________/ ____________________ /

Скачать доверенность
на представление интересов несовершеннолетнего
в медицинских организациях


Наверх