ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов несовершеннолетнего (не достигшего возраста 15 лет),
в медицинских организациях
«___» _______ 201__ года
Я, ______________________________________________________________________________________
(ФИО родителя/опекуна/попечителя полностью)
паспорт серии __________, номер _________________________, выдан______________________
________________________________________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________
УПОЛНОМОЧИВАЮ____________________________________________________________________
(ФИО представителя полностью)
паспорт серии __________, номер _________________________, выдан _____________________
________________________________________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________
представлять интересы моего ребенка: _______________________________________________
(ФИО ребенка)
________________________________________________________________________года рождения,
свидетельство о рождении ___________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдано)
СО СЛЕДУЮЩИМИ ПРАВАМИ:
1. Выбирать медицинскую организацию и лечащего врача.
2. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
3. Предоставлять полную информацию, касающуюся здоровья моего ребенка (хронические и перенесенные заболевания, наличие аллергических реакций, особенности роста и развития ребенка, и иные сведения о здоровье, запрашиваемые лечащим врачом).
4. Принимать все решения, касающиеся здоровья моего ребенка, в том числе решения о выборе метода диагностики и/или лечения, и подписывать все виды добровольных информированных согласий на медицинские вмешательства.
5. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
6. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
7. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка.
8. Получать справки, выписки и копии медицинской документации, рецепты и иные медицинские документы.
9. Обращаться от моего имени за разъяснениями, с заявлениями и жалобами по вопросам оказания медицинской помощи моему ребенку.
Доверенность выдана сроком на __________года без права передоверия.
Подпись доверителя: ____________________________________/ ____________________ /
Руководители медицинских организаций могут разместить вакансию на сайте ассоциации.
Поиск по сайту
