Докладная записка о задолженности

Кому:______________________________

От:_______________________________

Докладная записка

Настоящим довожу до Вашего сведения, что согласно Договору от ДАТА № __ (далее по тексту - Договор) пациенту _____ ФИО пациента_______ врачом ____ ФИО врача ______________________были оказаны следующие платные медицинские услуги:

1. ДАТА «_________________________________________» стоимостью ____________________;

2. ДАТА «________________________________________» стоимостью _____________________;

3. ДАТА «_________________________________________» стоимостью _____________________.

Согласно Договору оплата должна производиться в следующем порядке: _________________________________________________________________________________

Обязательство по оплате пациент не выполнил.

Мною были предприняты следующие меры:

ДАТА, время: попытка связаться с пациентом по номеру телефона, указанному в Договоре и Медицинской карте -безрезультатно.
ДАТА направлено письмо по адресу электронной почты,указанному в Договоре с адреса медицинской организации – безрезультатно.

В настоящее время у пациента ФИО есть задолженность перед нашей медицинской организацией на сумму _________________________(сумма прописью).

Прошу принять меры для взыскания задолженности с пациента ФИО.

«__» _______ 20__ года

_________________/ФИО