Email *
На этот адрес мы вышлем письмо с активацией.
Пароль *
Придумайте пароль. Пароль должен быть от 4 до 20 символов.
Фамилия*
Введите Вашу фамилию.
Имя*
Введите Ваше имя.
Отчество
Введите Ваше отчество (при наличии).
Дата рождения *
Введите Ваши фамилию, имя и отчество.
Телефон *
Укажите свой номер телефона.
Город *
Член ассоциации
СНИЛС*
Введите Ваш номер СНИЛС.
Почтовый адрес
Введите Ваш почтовый адрес.

Сведения об образовании, профессии


Образовательная организация*
Год её окончания*
Основная специальность (квалификация по диплому) *
Зубной техник
Гигиенист стоматологический
Другое
Врач-стоматолог
Врач-лечебник
Врач педиатр
Зубной врач
Номер диплома
Введите номер диплома.
Дополнительные специальности *
Организация здравоохранения
Стоматология общей практики
Стоматология терапевтическая
Стоматология хирургическая
Стоматология ортопедическая
Стоматология детская
Челюстно лицевая хирургия
Физиотерапия
Ортодонтия
Другое
Основное место работы *
Частная клиника
Государственная поликлиника
Учебное заведение
Другое
Должность

Сведения о Членстве в Стоматологической Ассоции


Год вступления в Ассоциацию
Номер членского удостоверения

Иные сведения


Квалификационная категория
Отсутсвует
Высшая
Первая
Вторая
Ученая степень
Отсутсвует
Кандидат наук
Доктор наук
Ученое звание
Отсутсвует
Доцент
Профессор
Награды СТаР
Я подтверждаю свое согласие на обработку, хранение и использование Стоматологической Ассоциацией Санкт-Петербурга моих персональных данных.


Наверх